Onkoloģisko pacientu ārstēšanā apmēram 50-55% gadījumu viena no terapijas pamatmetodēm ir staru terapija. Staru terapija ir jonizējošā starojuma (fotonu, elektronu, protonu) izmantošana ļaundabīgo audzēja šūnu iznīcināšanai. To var pielietot kopā ar citām ārstēšanas metodēm, kā piemēram, operācija, ķīmijterapija, mērķterapija, imūnterapija vai kā vienīgo metodi. Staru terapija var būt pielietota arī pie neonkoloģiskām saslimšanām (pie noteiktām indikācijām).
Staru terapija vairumā gadījumu ir kā kombinētas ārstēšanas sastāvdaļa (kopā ar ķirurģiju un ķīmijterapiju). Atkarībā no saņemtās jonizējošās starojuma devas, staru terapija var būt radikāla vai paliatīva. Ja audzējs agrīnā stadijā izārstējams vienīgi ar apstarošanu, tad to sauc par radikālu staru terapiju. Ja audzēju nav iespējams pilnībā iznīcināt, staru terapiju izmanto, lai samazinātu audzēja radītos simptomus (piem., sāpes, rīšanas grūtības, asiņošanu, apkārtējo audu nospiedumu). To sauc par paliatīvu staru terapiju.
Staru terapijas kurss parasti sastāv no noteikta skaita procedūru jeb frakciju, kas tiek veiktas noteiktā laika periodā (dienas-nedēļas).
3 galvenie staru terapijas veidi:
1) Ārējā apstarošana jeb distances staru terapija
Biežāk pielietotais staru terapijas veids, piegādājot starojumu no iekārtas, ko sauc par lineāro paātrinātāju. Ārējās apstarošanas veidi:
-
Trīsdimensiju konformāla staru terapija (3DCRT). Tiek izveidoti detalizēti vēža trīsdimensiju attēli, kas ļauj precīzāk pievadīt staru kūli. Metodes galvenā priekšrocība, ka tiek samazināts veselo audu bojājums un zemāks staru terapijas komplikāciju risks.
-
Intensitātes modulēta staru terapija (IMRT). Tā ir sarežģītāka 3DCRT forma, kad mainās ne tikai staru kūļa forma, bet arī starojuma intensitāte katrā staru laukā, lai izveidotu individuāli pielāgotu starojuma devu audzēja formai.
-
Ar attēliem vadīta staru terapija (IGRT). Tiek uzņemti radioloģiski attēli pirms staru terapijas procedūras, izmantojot lineārā paātrinātājā iebūvēto diagnostisko kilovoltu rentgeniekārtu. Tas nodrošina precīzu pacienta ķermeņa pozicionēšanu un starojuma pievadi audzējam, kā arī samazina apkārtējo veselo audu bojājumu.
-
Tilpuma modulēta arku staru terapija (VMAT). Metode līdzīga kā IMRT, taču to veic lineārā paātrinātāja gentrijam rotējot ap pacientu vienmērīgā arkveida kustībā, kas samazina procedūras ilgumu. Šī procedūra nodrošina precīzu starojuma devas pievadīšanu, maksimāli pasargājot apkārt esošos veselos audus.
-
Ar elpošanu sinhronizēta staru terapija (ABC). Staru terapija notiek dziļā ieelpā, elpas aiztures brīdī. Metode pielietota krūts, plaušu, aknu audzēju staru terapijā. Priekšrocība ir samazināta doza sirdij un plaušām, kas samazina staru terapijas komplikācijas.
-
Stereotaktiskā staru terapija. Staru terapijas metode, kas ļoti precīzi (līdz 1 mm precizitātei) piegādā lielas jonizējošā starojuma devas, izmantojot strauju dozas kritumu uz mērķa apjoma malām. Radioķirurģijas (SRS) gadījumā audzējam visa jonizējošā starojuma deva tiek pievadīta vienā frakcijā, bet frakcionētās stereotaktiskās staru terapijas (SRT) gadījumā nepieciešamā staru deva visbiežāk tiek pievadīta 3-5 frakcijās.
2) Kontakta staru terapija jeb brahiterapija
Radioaktīvs materiāls tiek ievietots audzējā vai apkārtējos audos, izmantojot dažādas metodes (adatas, katetri, aplikatori, implanti). PSKUS Staru terapijas kabinetā šī metode nav pieejama, to iespējams veikt tikai Latvijas Onkoloģijas Centrā.
3) Citi staru terapijas veidi
-
Intraoperatīvā staru terapija (IORT), kad jonizējošais starojums elektronu režīmā tiek pievadīts operācijas laikā, kas samazina lokālā recidīva risku. Latvijā pagaidām šī metode nav pielietota.
-
Tuvfokusa rentgenterapijas iekārta, ko izmanto ādas ļaundabīgu audzēju ārstēšanā (bazalioma, plakanšūnu karcinoma). PSKUS Staru terapijas kabinetā šī metode nav pieejama, to iespējams veikt tikai Latvijas Onkoloģijas Centrā.
Staru terapijas norise un sagatavošanās
Staru terapija tiek nozīmēta pēc onkologu konsīlija lēmuma. Staru terapijas kursa ilgumu, staru devas un apstarojamo apjomu nozīmē ārsts radiologs- terapeits.
Staru terapijai ir vairāki etapi:
1) Plānošanas datortomogrāfija (DT) jeb datortomogrāfiskā topometrija
2) Pacienta imobilizācija
3) Ārsta konsultācija
4) Plāna izveide un pārbaude
5) Staru terapijas procedūras
Iepriekšminētie soļi no plānošanas DT līdz pirmajai staru terapijas procedūrai parasti aizņem vienu nedēļu.
Lai veiktu staru terapiju ir nepieciešama speciāla sagatavošana - datortomogrāfiskā topometrija, kuras laikā pacientam veic izmeklējumu (natīvu vai ar intravenozu kontrastvielu) konkrētam ķermeņa rajonam, kuru plānots apstarot. Pirms topometrijas veikšanas pacientam tiek izvēlēta kāda no imobilizācijas ierīcēm, lai pacients varētu gulēt pēc iespējas ērtāk un nekustīgāk, lai nodrošinātu staru terapijas precizitāti. Atkarībā no audzēja lokalizācijas un diagnozes imobilizācijas ierīces var būt: galvas, galvas- plecu fiksējošā maska, dažādu ķermeņa pozīciju paliktņi, vakuuma maisi. Ja plānots apstarot mazā iegurņa audzējus (prostatas, taisnās zarnas audzējus), tad pirms plānošanas DT veikšanas pacientam jāizdzer vismaz 1L negāzēta ūdens, lai DT veiktu ar pilnu urīnpūsli, kā arī vairākas dienas pirms DT jāievēro diēta, kas mazina gāzu veidošanos. Pēc DT veikšanas uz ādas tiek veiktas marķēšanas atzīmes, kas palīdz personālam precīzi pozicionēt pacientu katras staru terapijas procedūras laikā. Šīs atzīmes jāsaglabā visa ārstēšanās kursa laikā, mazgāties kursa laikā drīkst, bet saudzīgi, marķētās vietas neberžot.
Ārsta konsultācijas laikā iespējams uzzināt par staru terapijas blakusparādībām un terapijas norisi. Konsultācijas laikā iespējams uzdod neskaidros jautājumus.
Staru terapijas plāna izveide aizņem apmēram 1-10 darba dienas, atkarībā no terapijas plāna sarežģītības. Kad staru terapijas plāns ir gatavs, ārsts to ir apstiprinājis, drīkst uzsākt terapijas procedūras. Pacients tiek pozicionēts uz staru terapijas iekārtas galda precīzi tāpat, kā pirmajā sagatavošanas reizē, izmantojot individuālās imobilizācijas ierīces. Katra procedūra ir ātra, nesāpīga un ilgst apmēram 10-20 minūtes. Apstarošanu veic 5 reizes nedēļā - katru darba dienu no pirmdienas līdz piektdienai ar pārtraukumu nedēļas nogalē un svētku dienās, tā veicinot veselo šūnu atjaunošanos. Tā kā jonizējošā starojuma avots atrodas ārpus organisma, noteiktā attālumā no ādas, ārējās apstarošanas laikā pacients nekļūst radioaktīvs un nerada draudus apkārtējiem.
Pēc staru terapijas pabeigšanas, pacientam tiek izsniegts izraksts, kurā minēta saņemtā terapija un tālākās rekomendācijas.
Staru terapijas blakus parādības
Blakusparādības var izpausties jau staru terapijas laikā (agrīnas) un pēc staru terapijas kursa pabeigšanas (vēlīnas). Agrīnās jeb akūtās staru terapijas blakusparādības parasti parādās otrā, trešā starošanas nedēļā un var ilgt vairākas nedēļas pēc staru terapijas kursa pabeigšanas, savukārt vēlīnās staru reakcijas var parādīties 1/2-5 gadu laikā. Starošanas blakusparādības katram pacientam ir atšķirīgas. Staru terapija ir lokāla ārstēšanas metode, tas nozīmē, ka blakusparādības būs saistītas tikai ar apstaroto ķermeņa zonu, kā arī atkarīgas no saņemtās staru devas. Blakusparādības var būt izteiktākas, ja staru terapiju saņem kopā ar ķīmijterapiju.
Blakusparādības atkarībā no apstarotās zonas
|
Apstarotā zona |
Iespējamās blakusparādības |
|
Galvas smadzenes |
|
|
Galvas un kakla rajons (LOR orgāni) |
|
|
Krūtis |
|
|
Krūšu kurvis - plaušas |
|
|
Vēdera dobuma orgāni |
|
|
Taisnā zarna |
|
|
Mazais iegurnis |
|
Nogurums
Nogurums ir normāla organisma reakcija uz staru terapiju. To izraisa apstaroto audu sabrukuma produkti (brīvie radikāļi), kas rada vispārēju organisma intoksikāciju, nespēku. Nogurums var parādīties īslaicīgi vai ilgstoši – visa staru terapijas kursa laikā un pat pēc apstarošanas kursa pabeigšanas.
Ko darīt?
-
Diētai jābūt ar augstu enerģētisko vērtību, kā arī ar bagātu olbaltumu saturu, kas veicinās šūnu atjaunošanos pēc apstarošanas.
-
Terapijas laikā nepieciešama pastiprināta šķidruma uzņemšana (vismaz 2-2,5 litri), lai veicinātu šūnu sabrukuma produktu izvadīšanu no organisma.
-
Staru terapijas laikā jālieto antioksidanti (D3 vitamīns), minerālvielas. Par to jautājiet Jūsu ārstējošam ārstam.
-
Staru terapijas laikā jāizvairās no fiziskas pārpūles, starp ikdienas darbiem jāieplāno biežākus atpūtas mirkļus.
-
OBLIGĀTI jāieplāno pastaigas svaigā gaisā vismaz 2 stundas dienā.
-
OBLIGĀTA rīta vingrošana, lai uzlabotu skābekļa piegādi apstarotajiem audiem (īpaši svarīgi pacientiem ar cukura diabētu).
Barības vada kairinājums
-
Krūškurvja apvidus apstarošana var radīt kairinošu klepu, kasīšanās sajūtu kaklā, sāpes aiz krūšu kaula un rīšanas grūtības. Tā iemesls ir rīkles, trahejas un barības vada gļotādas kairinājums.
Ko darīt?
-
Lietot rūpīgi sasmalcinātus un viegli norijamus produktus - pusšķidras biezputras, biezzupas;
-
Neēst asus, treknus, kūpinātus, skābus produktus;
-
Ēst remdenu, bet ne karstu vai aukstu ēdienu;
-
Simptomu pasliktināšanās gadījumā lietot Susp. Almagel A vai griezties pie ārsta.
-
Iegādāties eļļu (olīvu, riekstu u.c., tikai ne smiltsēršķu eļļu) un ņemt līdzi uz staru terapijas procedūru – iedzert 1 malku eļļas tieši pirms procedūras.
Iespējamās izmaiņas mutes dobumā:
Izpausmes ir dažādas: čūlas mutē, sausa mutes gļotāda (kserostomija) un balsene, garšas zudums, zobu izkrišana, jūtama metāla garša, ēdot gaļu, smaganu, zobu vai mēles infekcijas, košļāšanas muskuļu stīvums un izmaiņas kaulos, biezas siekalas.
Staru terapijas laikā tiek apstaroti kakla limfmezgli, kas atrodas blakus siekalu dziedzeriem. Siekalu dziedzeri padara siekalas šķidras, dienā saražo līdz 1-1,5 litriem siekalu. Apstarojot šo zonu, dziedzeri izžūst, atrofējas, un siekalu daudzums un kvalitāte samazinās - tās kļūst viskozas un biezas.
Dažas problēmas, piemēram, mutes čūlas, izzūd pēc staru terapijas kursa. Citi, piemēram, garšas izmaiņas, var ilgt vairākus mēnešus vai pat gadus. Daži simptomi, piemēram, sausa mute, var uzlaboties, bet nekad neizzūd.
Ko darīt?
-
Regulāri apmeklēt zobārstu. Pirms staru terapijas uzsākšanas mutes dobumam jābūt pēc iespējas veselīgākam.
-
Katru dienu pārbaudīt mutes dobumu. Tādā veidā varēs pamanīt vai sajust problēmas, tiklīdz tās parādās (čūlas mutē, balti plankumi vai infekcijas).
-
Izmantot īpaši mīkstu zobu suku. Mīkstināt birstes sarus, pirms lietošanas tos noskalojot ar siltu ūdeni. Lietot zobu pastu ar fluoru Larifan. Katru dienu veikt zobu diegošanu.
-
Ik pēc pāris stundām izskalot muti. Piemērs: 1/2 tējkarotes soda, kas izšķīdināts 1 glāzē silta ūdens. Vai lietot mutes skalojamos līdzekļus, kas satur kumelītes vai hlorheksidīna ūdens šķīdumu. Ja ir zobu protēzes, pārliecināties, ka tās ir piemērotas un nekairina smaganas. Protēzēm jābūt tīrām, tās jātīra katru dienu.
-
Jāizvēlas ēdieni, kurus viegli košļāt un norīt. Ēst mīkstus, sulīgus ēdienus, piemēram, vārītus dārzeņus, kartupeļu biezeni un olu kulteni. Ēdienu vēlams sajaukt ar mērci, jogurtu vai citiem šķidrumiem. Labāk ēst siltu pārtiku.
-
Izvairīties no ēdieniem, kas var kairināt muti: asi, kraukšķīgi ēdieni, piemēram, kartupeļu vai kukurūzas čipsi, karsti/asi ēdieni, piemēram, pikantā mērce, karijs, salsa un čili, augļiem un sulām, kas satur daudz skābes piemēram, tomātu, apelsīnu, citronu un greipfrūtu sula. Nelietot zobu bakstāmus kociņus vai citus asus priekšmetus.
-
Visi tabakas izstrādājumi, ieskaitot cigaretes, cigārus un košļājamo tabaku, kā arī alkoholiskie dzērieni, ir aizliegti.
-
Izvairīties no ēdieniem un dzērieniem, kuros ir daudz cukura, jo tie var izraisīt zobu bojāšanos un pastiprināt iekaisumu mutē.
-
Vingrojumi apakšžokļa muskuļiem: atvērt un aizvērt muti 20 reizes pēc kārtas, cik plati iespējams, neradot sāpes. Veikt šo vingrinājumu trīs līdz četras reizes dienā.
Mutes dobumam jābūt mitram, ieteikumi tā veicināšanai:
-Dienas laikā bieži dzert ūdeni,
-Sūkāt saldētas sulas,
-Košļājamā gumija bez cukura,
-Sūkājamās konfektes, kas nesatur cukuru (Orofar),
-Lietot siekalu aizstājēju (Xerostom gels, Sterisial, Hydrogum) pirms katras ēdienreizes,
-Lietot mutes skalojamo līdzekli Gum Hydrol,
-Pēc katras ēdienreizes un pirms gulētiešanas tīrīt zobus, smaganas un mēli.
Ādas bojājums
Lai jonizējošais starojums sasniegtu apstarojamā audzēja apjomu, tas iziet cauri ādai, kura absorbē daļu no starojuma enerģijas, līdz ar to staru terapijas laikā apstarojamā laukā var veidoties dažādas pakāpes ādas bojājums (apdegums). Tas izpaudīsies kā ādas apsārtums, nieze, dedzinoša sajūta, ādas sausa vai mitra lobīšanās. Ādas reakcija parādīsies vēlāk, 1-2 nedēļas pēc staru terapijas uzsākšanas.
Ko darīt?
-
Staru terapijas laikā apstarojamā laukā nedrīkst lietot dezodorantus (ja tiek apstarota paduse), smaržīgus ķermeņa losjonus, smaržas; higiēnā vislabāk lietot bērnu ziepes un ķermeņa losjonus. Neskūt padušu apmatojumu staru terapijas laikā.
-
Uzsākot staru terapiju, apstarojamā lauka ādai profilaktiski jālieto lokālie līdzekļi krēmu/aerosolu veidā (Bepanthen krēms, Panthenol aerosols).
-
Staru terapijas izraisīto ādas bojājumu profilaksei un arī ārstēšanai var lietot plāksteri Mepilex Lite 15x15cm.
-
Apdeguma profilaksei apstarojamā lauka ādai lietot vienu no minētajiem pretapdeguma līdzekļiem 2-3x dienā, paturot krēmu 20 min. uz ādas, lieko krēmu pēc tam noskalojot ar kumelīšu novārījumu.
-
Nākot uz staru terapijas procedūru, ādai jābūt tīrai un sausai, bez krēma. Valkāt kokvilnas apakšveļu.
-
Staru terapijas laikā un 1 mēnesi pēc tam aizliegts apmeklēt pirti, baseinu, saunu, solāriju, uzturēties atklātā saulē.
-
Vēl 4-8 nedēļas pēc staru terapijas beigām, apstarojamā lauka ādai jālieto vienu no iepriekšminētajiem pretapdeguma krēmiem, lai samazinātu iespējamās vēlīnas blakusparādības (ādas fibroze, sausums, paplašināti ādas kapilāri).
Taisnās zarnas gļotādas kairinājums (staru proktīts)
Parasti izpaužas kā tenesmi vai gļotaini izdalījumi no taisnās zarnas.
Ko darīt?
-
Profilakstiski ir jālieto rektālas svecītes (Proctoglyvenol vai Mastu) katru dienu pirms gulētiešanas. Gadījumā, ja ir rektālas svecītes nesaturēšana, svecītes var aizvietot ar Mastu gēlu vai krēmu, uzziežot daļu krēma perianālajā apvidū un daļu ievadot dziļāk taisnajā zarnā.
-
Lai mazinātu vēlīnās taisnās zarnas komplikācijas, ieteicama rektālo svecīšu lietošana staru terapijas laikā un 6-8 nedēļas pēc staru terapijas kursa beigām.
Kuņģa zarnu trakta darbības traucējumi:
Šķidra vēdera izeja vai caureja (staru enterīts) – parasti sākas 2. staru terapijas nedēļā un ilgst līdz ~6 nedēļām pēc staru terapijas beigām. Lielākai daļai pacientu sūdzības pāriet 2-3 nedēļas pēc staru terapijas beigām. Šķidra vēdera izeja var būt ar vēdera uzpūšanos, gļotainiem izdalījumiem, vēdera periodiskām spastiskām sāpēm.
Ko darīt?
-
Diētas rekomendācijas iekļauj ēšanu mazām porcijām, mazinot šķiedrvielu daudzumu uzturā un izslēdzot saldumus/cukuru.
Kopumā uztura ieteikumi šķidrās vēdera izejas gadījumā: -
Pilngraudu maize, baltmaize;
-
Pilngraudu auzu pārslas vai musli, ātri pagatavojamas auzu pārslas;
-
Izvairīties no riekstu un pākšaugu lietošanas uzturā;
-
Augļus un dārzeņus lietot termiski apstrādātus un nelielā daudzumā, un tikai pēc staru terapijas.
-
Dzert pietiekamu šķidruma daudzumu, proporcionāli zaudētam ar šķidru vēdera izeju (vismaz 2 litri dienā). Vēlams uzņemt ūdeni bagātinātu ar minerāliem, melno, zaļo, fenheļa vai ķimeņu tēju bez cukura.
-
Ēst mehāniski sasmalcinātu ēdienu un nelielām porcijām vairākas reizes dienā.
-
Periodiskas šķidras vēdera izejas gadījumā rekomendē papildus lietot Smecta pulveri pa 1 paciņai atšķaidot ūdens glāzē līdz 4x dienā līdz simptomu novēršanai.
-
Pastāvīgas ilgstošas šķidras vēdera izejas gadījumā ir jāvēršās pie ārstējošā staru terapeita pēc medikamentozas terapijas (Tab. Sulfasalazīns).
-
Aizcietējumi – ja vēdera izeja nenotiek spontāni ik dienu, jāpārliecinās, ka tiek uzņemts adekvāts šķidruma daudzums ikdienā (2L). Rekomendē zarnu iztukšošanos veicinošos līdzekļus tabletēs vai klizmas veidā:
-
Regulārai vēdera izejas stimulācijai var lietot iekšķīgi - Duphalac, Forlax, sennas preparāti;
-
Rektāli – Microlax klizmiņas iesaka ~1 st pirms staru terapijas, ja nav panākta vēdera izeja no rīta.
Urīnpūšļa darbības traucējumi:
Staru terapijas iedarbības rezultātā var iekaist urīnpūšļa sieniņa, var parādīties cistītam līdzīgi simptomi (staru cistīts) – biežāka urinācija mazām porcijām, dedzināšana urinācijas laikā, nepilnas iztukšošanās sajūta.
Ko darīt?
-
Profilaktiski dzert 2-3 litrus šķidruma dienas laikā, izvairīties no alkohola, tējas un kafijas dzeršanas.
-
Regulāri jālieto dzērveņu sulas koncentrāts, piem. Caps. Urinal Acut 1x dienā staru terapijas kursa laikā. Lai mazinātu vēlīnās urīnpūšļa darbības komplikācijas, ieteicams turpināt Caps. Urinal Acut lietošanu vēl 6-8 nedēļas pēc staru terapijas kursa beigām.
-
Neveikt smagu fizisku slodzi, kas var izraisīt sāpes vēdera lejasdaļā.
